公益社団会員による不正請求を暴露する（古典的不正の手口）
某公益社団会員による不正請求について、柔整ジャーナルへ情報提供がされました。
この画像に不正のやり口が明確に残されていることから、信憑性が高いものとしてここに公開する。
提供されたのは以下の画像である。
至極、簡単に不正が判別できるものであることと、情報提供者からの「表の見方」も提供された。
ではこの不正の証拠を解説してみよう。
保険種別は違うが、全て同じパターンで不正が行われているのでこの画像のうち1枚を解説に用いることとする。
不正の種類は「通院日の水増し」という古典的な手法ではあるが結構な「タチの悪さ」が散見される。
一番左には患者名が記されている。
なんだか暗号のような数字が並んでいるが、ちょっと考えてみて欲しい。
同じ保険適用の患者さんなのに、記載内容が違うものが含まれている。
しかも、なんとなく不自然なのは該当月に来院した順に患者名が順に記載されていくのが普通ではないだろうか？
つまり、正規の来院記録であれば
青いラインのように下に行くほど右で来院がスタートしないとおかしいことにならないだろうか？
だが、この「表」では
一覧のはずが、スタート位置がずれている患者が存在する。
まるで「最初からこの日に通院する事を知っていた」かのように。
まあ、これだけでは「おそらくこの患者は通院するだろう」という予測であらかじめ患者名を用意していた可能性があるかも知れない。
「おそらく通院するだろう」であれば、こういう並びでもおかしくないかも知れない。
では、この暗号らしき数字について情報提供者からの見方を当てはめてみる。
枠内に「2 2 2」などの数字が書き込まれているが、これは「200円 200円 200円」で、窓口で支払う金額が600円である事を示している。
「3 2 2 1 1」なら「300円 200円 200円 100円 100円」で窓口で900円支払うといった感じ。
「3.5」なら「350円」という感じです。
では、この「0」の意味は何なのか？
情報提供者によれば「この日に来院していないが保険の請求を行った」という通院日を水増しした日である目印、との事。
不自然な来院日の並びであることがここで説明できる。
これは「来院表」であると同時に「不正の調整をするための表」なのである。
上から3番目の患者さんは通院はしているが通院日数を水増しされている。
上から6番目の人は、1回も来院の記録になっていないがどうなっているのだろう？
しかも一番下の患者さんは、25日中で21日も通院している。
こんなに通院しないといけないのであれば、外傷がはっきりしているとは言っても他の原因を疑って医科に受診させないといけないレベルではないだろうか？
あれ？何かの間違いで画像が挿入されてしまったことをお詫びします。
まさかとは思うが、こんな古典的な不正請求をしている柔道整復師がどこかの社団の理事なんてしてませんよね？
もしくは理事に立候補したりしませんよね？
どこの都道府県であっても、そこまで公益社団法人が腐りきっている事は無いと信じています。
が、不思議な表を作成している整骨院があるんですね、という話。